Beslenme ve Diyet Değerlendirme Formu
Ad
Soyad
Telefon Numaranız
Cinsiyetiniz
Seçiniz
Kadın
Erkek
Yaşınız
Boyunuz
Kilonuz
Tercih ettiğiniz öğünler
Kahvaltı
Ara Öğün
Öğlen yemeği
Akşam yemeği
Tercih etmediğiniz ürünler
Kırmızı Et
Tavuk
Haşlanmış yumurta
Tavada yumurta
Peynir
Domates
Yeşil biber
Yulaf
Fasulye
Karnıbahar
Brokoli
Kabak
Patlıcan
Fıstık
Hasip olduğunuz özel durumlar
Hamile misiniz?
TİP 1 Diyabet?
TİP 2 Diyabet?
HİPER TANSİYON?
IBS?
Emziren anne misiniz?
Laktoz in toleransiz mi var?
Gluten in toleransiz mi var?
Daha önce diyet yaptiniz mi?
Evet
Hayır
Evde Besin alişverigini kim yapar?
Hangi tür diyetler ve ne kadar uyguladiniz?
Diyet ürünü tadlandiric kullaniyor musunuz?
Evet
Hayır
Ne zaman kilo almaya bagladiniz?
Ne zamandan beri kilo vermek istiyorsunuz?
Sizce neden kilo veremiyor/alamiyorsunuz?
Kabizlik şikayetiniz var mi?
Evet
Hayır
Su an hedeflediginiz kilo araliginiz nedir?
Spor yapiyor musunuz? musunuz ne siklikta? Hangi tür? Agik hava/ spor salonu?
Evet
Hayır
Sevmediginiz yiyecekler nelerdir?
Evet
Hayır
Kadın bireylerde dogum sayısı
Son doğum sonrası vücut ağırlığı
Son gebelikte kag kg aldiniz?
Gebeliginizde yaşadıgınız sorunlar (gebelik, diyabeti vb.) nelerdir?
Doktor tarafindan tanisi konulmus herhangi bir rahatsizliginiz var mi?
Yok
Var
Kullandiginiz ilas /vitamin / mineral var mi?
Evet
Hayır
Sürekli kullandiginiz ilaçlar var mi varsa neler?
Yok
Var
Daha önce zayiflama nedeniyle ilag/bitkisel ürün/yöntem var mi varsa kullanim öyküsü:
Yok
Var
Besin alerjisi /intoleransi öykünüz var mi? Besin adi:
Yok
Var
Ev disinda ne siklikla ve ne tür besin tüketirsiniz?
Gece uykudan uyanip yemek yeme aligkanliginiz var midir?
Evet
Hayır
Tikinircasina yemek yeme (bir defada asiri miktarda besin tüketme) aliskanliginiz var midir?
Evet
Hayır
Uyku Düzeniniz
Evet
Hayır
1 gün boyunca neler yediginizi saatleri ve miktarlar ile birlikte yazar misiniz?
Bize iletmek istediginiz her türlü bilgiyi buraya yazabilirsiniz
Hadi başlayalım!!!